管好用好医保政策 保障群众合法权益

医疗保障是党和国家的一项重大制度安排，也是惠及人民群众的一项重大民生工程，而医保基金则被人们誉为“老百姓救命钱”，其可持续发展问题受到社会广泛关注。尽管我市群众参保率逾98%，但目前仍面临一些新问题：一是收支不平衡。一方面随着改革的推进医保政策更加惠民，报销范围、报销比例进一步扩大，基金支出持续“增加”，另一方面由于经济下行和医保缴费“连年上涨”等原因，医保基金收缴面临很大压力。二是医保医疗“两头难”，一方面医保药品集中采购、医疗机构“零差价”、零售药店“门诊共济”等政策的实施，群众享受到了实实在在的改革红利。另一方面也出现了医疗机构“运营难”和群众就医时非医保范围“用药难”等问题。三是体制机制不顺畅。一方面群众诉求和期望越来越高，另一方面医保服务体系建设滞后、三医联动机制还不健全。为此，建议：

一、共同发力，在推动医保基金可持续发展上做文章。坚持医保资金收支平衡、略有结余的可持续发展战略。一是高度关注城市自由职业者、下岗职工、低收入人群和学生人群，在宣传引导上发力，科学测算和动态调整医疗报销范围、比例和最高限额等医保政策，不断巩固和提升群众参保率，确保基金持续“增收”。二是依法打击套保骗保等违法行为，确保医保基金取之于民、用之于民，保障医疗机构持续健康发展。三是持续推进医疗机构升级，提升市域内医疗机构诊疗水平，减少市外异地就医数量，缓解医保基金“流出”压力。

二、统筹推进，在形成医保工作合力上下功夫。统筹处理好医保和医疗机构关系不协调、信息不对称等问题。一是建立医保卫健工作会商机制，及时研究医保工作中的重要问题，推动医保、医疗、医药协同发展。二是建立医保与卫健、民政、乡村振兴、税务等部门联席会议制度，定期研究解决乡村振兴中出现的监测户人员变更、五保户低保户增减等新情况、新问题。三是加强医保与卫健部门在DIP支付、分级诊疗、医保服务协议管理等方面的深度合作，健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范医疗行为的内生动力，实现医保控费与医疗机构发展双向合作共赢。

三、注重细节，在优化医保惠民服务上再添新措施。妥善解决好医保政策贯彻落实过程中的热点和难点问题。一是积极向上反映，建议保持居民医保缴费标准相对稳定。加强乡镇卫生院医疗设施配备和集采药品配送，落实好分级诊疗制度，实现“小病不出镇，大病不出县，疑难重症去省市”的就医秩序。二是积极争取将更多的患者需要、群众常用、疗效较好的药品和耗材纳入医保范围，解决好医疗机构因控费等原因不作为或“不愿开”“催出院”等问题。三是出台政策鼓励医疗机构设立便民门诊和便民药房，解决药品“零差价”对公立医疗机构的影响，同时加强药品价格监管，进一步规范零售药店经营行为。

四、数字引领，在建设智慧医保进程上发力推进。坚持将数字化应用作为实现医保工作标准化、智能化、法治化的重要手段。一是建立健全完善的医保对象、医疗机构、定点药店、集采企业等信息系统，推进医保药品采购、缴费、监管、业务办理的“一网通办”服务。二是加快医保信息系统工程建设，解决政策调整与省平台信息设定不及时、不到位问题，持续推进市县镇村四级经办一体化信息平台建设，扫除村级医保结算点“盲区”，打通医保数字服务“最后一公里”。三是持续推进以大数据为支撑的DIP支付方式及按病种、按床日等综合性支付方式改革，处理好改革过程中出现的矛盾和问题，杜绝过度医疗行为，筑牢医保基金防护墙。

五、“三医联动”，在深化改革中实现创新发展。持续深化医药卫生体制改革，推动医保、医疗、医药协同发展。一是加快构建以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的多层次医疗保障制度体系。二是深化医疗机构供给侧结构性改革，综合施策化解市县各级公立医院存量债务，加快县域紧密型医共体和区域医疗中心建设，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。三是加快推进医保战略性购买，推动产学研医技术协作，健全新药价格形成机制，鼓励我市医药企业新药研发，积极推动我市医药产业创新发展。四是加快医保服务体系建设，确保每个镇办至少一名医保专职人员，每个村社区至少一名医保信息员。同时进一步增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，推动我市医保工作持续健康高质量发展，让人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。